O Stein Messetti Advocacia está pronto para atender com agilidade seus clientes. Nossa equipe detalhou as que podem ser consideradas as dúvidas mais freqüentes.

1 - Seu plano de saúde pode negar cobertura de sua cirurgia?

Assim como nos casos de tratamentos indicados pelos médicos dos pacientes, as cirurgias bem fundamentadas em prescrições idôneas, por necessidade terapêutica de manutenção e restabelecimento de saúde dos pacientes, não podem ser alvo de negativa de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde.
As cirurgias podem ser de urgência e eletivas, e uma vez que o paciente esteja coberto para a doença e sem carências a cumprir, ou cobertura parcial temporária, é da responsabilidade do plano de saúde a cobertura da cirurgia indicada e requerida pelo médico assistente. São muito comuns as negativas de cirurgias bariátricas, oftálmicas, cardíacas, oncológicas e ortopédicas, muitas vezes de alto custo.

2 - O plano de saúde pode negar cobertura de medicamentos de alto custo para doenças graves?

Os planos de saúde são obrigados por lei a realizar a cobertura dos tratamentos médicos, inclusive dos medicamentos de alto custo para uso domiciliar em casos de doenças graves, desde que sejam prescritos pelo médico do paciente como o tratamento adequado ao quadro de saúde do beneficiário. Os contratos de planos de saúde muitas vezes preveem limitações de tratamentos a doenças cobertas, o que não é aceito como válido pelo direito. Em casos como esses, em que o paciente precisa de tratamento para doenças raras ou doenças graves, e o uso do tratamento é urgente, é possível buscar a autorização e concessão do tratamento na justiça.

3 - O plano de saúde pode negar quimioterapia?

Os planos de saúde não podem negar o tratamento de quimioterapia, radioterapia, e de imunoterapia, prescritos pelo médico, que sejam necessários ao tratamento de saúde.

4 - Convênios e planos de saúde podem deixar de cobrir materiais, próteses e órteses necessários à cirurgia?

Os planos de saúde costumam negar, em muitos casos, a cobertura e custeio financeiro de próteses, materiais e órteses necessárias aos procedimentos cirúrgicos dos pacientes. As negativas, no entanto, não têm fundamento legal, e acabam por deixar o paciente em uma situação difícil e de angústia, por não conseguir realizar a importante cirurgia para manutenção de sua saúde. Muitos dos materiais, próteses e órteses negados possuem valores altos para desembolso do próprio paciente. O paciente, por sua vez, paga o plano de saúde em dia justamente para utilizá-lo na eventualidade de ter de se submeter a um tratamento específico cirúrgico e, muitas vezes, é surpreendido pela indevida negativa de cobertura.

5 - Tenho direito a realizar tratamentos e exames com cobertura do plano de saúde?

Uma vez contratado o plano de saúde e cumpridas as carências contratuais, o paciente tem o direito de receber a cobertura dos exames e terapias, tratamentos prescritos por seu médico e necessários a seu restabelecimento e manutenção de saúde. São muitos os casos em que os planos de saúde negam a cobertura de exames e tratamentos sem fundamento legal, colocando a saúde do paciente em risco.

6 – Home care deve ser coberto pelo plano de saúde?

Os planos de saúde, em geral, tentam se desvencilhar da obrigação de cobertura dos sistemas de internação domiciliar dos pacientes, os chamados home care. Essa modalidade de internação em situações especificas, em que os pacientes se encontram com quadro debilitado de saúde, dependendo de cuidados de equipe multidisciplinar de profissionais de saúde, atestado por prescrição médica idônea. E o plano de saúde tem a obrigação de custeio.

As internações em home care não são escolhas do paciente, mas necessidades terapêuticas indicadas pelo médico, diante de quadros complexos de saúde, em que a internação hospitalar, por ser prolongada, não é indicada.

Muitas vezes os planos de saúde argumentam que a internação em domicílio seria uma vantagem a mais ao paciente e um ônus maior à operadora de saúde, o que não corresponde à realidade da medicina, uma vez que é comprovado que o custo de internação domiciliar é em muito inferior ao custo de manutenção de um paciente em um leito hospitalar.

Deste modo, as vantagens na internação domiciliar em home care são observáveis tanto para o paciente, quanto para o plano de saúde e para as instituições hospitalares, representando um adequado uso dos insumos de saúde.

7 - Tratamentos de portadores de autismo e terapias como psicologia, fisioterapia e fonoaudiologia podem ser limitados pelos planos de saúde?

Os planos de saúde costumam limitar a cobertura do tratamento dos pacientes portadores do espectro do autismo. O mesmo ocorre com as prescrições de acompanhamento psicológico e de tratamento com terapias de fisioterapia e fonoaudiologia. O tema não é novo, e existem decisões que garantem a cobertura dos tratamentos adequados de saúde mental, nos termos das necessidades de cada paciente. Pode-se dizer que as terapias de saúde adequadas aos tratamentos dos pacientes, caso a caso, devem ser cobertas pelos planos de saúde.

8 – O plano de saúde é obrigado a custear cirurgias plásticas?

Sim. As chamadas cirurgias plásticas reparadoras, ou seja, aquelas que decorrem de um tratamento médico, devem ser cobertas pelos planos de saúde. Isso vale também para as cirurgias de reconstrução mamária, após câncer, e para as cirurgias bariátricas, depois de grande perda de peso. Só não vale para cirurgias exclusivamente estéticas.

9 - O plano pode ser suspenso por falta de pagamento?

O atendimento pode ser suspenso quando o atraso da mensalidade for superior a sessenta dias, consecutivos ou não, a cada período de um ano. A empresa deve notificar o consumidor, por escrito, informando sobre a situação. Após cinquenta dias de inadimplência, o contrato pode ser cancelado ou suspenso unilateralmente pela empresa. A operadora deve manter o atendimento até o efetivo cancelamento do contrato.

10 - O consumidor é penalizado se sair do plano a qualquer momento?

O usuário tem direito à rescisão imediata, quando quiser. Basta manifestar a sua vontade por escrito.